Załącznik nr 5 do IR-I/EPL-00.03 PROTOKÓŁ POBORU/PRZYJĘCIA PRÓBKI DO BADAŃ MIKROBIOLOGICZNYCH NR ……………/M

Strona 1 z 1, data wydania:2009-08-21

Część A Przasnysz, dnia…………………………...

(miejscowość i data)

PROTOKÓŁ POBRANIA / PRZYJĘCIA* PRÓBKI

DO BADAŃ MIKROBIOLOGICZNYCH NR …………/M

1. Imię, nazwisko i adres osoby badanej: ………………………………………………………………………….....

adres zamieszkania.....................................................................................................................................................

2. Data urodzenia:…………………………………………….…. PESEL:……………………………..PŁEĆ: K/M*

3. Podstawa badania: Zlecenie nr EPL.432-1-6/2014 (PSSE w Przasnyszu).

4. Kierunek badania: nosicielstwo pałeczek Salmonella-Shigella u osób zdrowych

5. Rodzaj próbki: wymaz z kału

6. Próbka pobrana od: zdrowego / chorego / ozdrowieńca / nosiciela / osoby ze styczności*

7. Próbkę pobrał: osoba badana / zleceniodawca / zleceniobiorca*

8. Ilość próbek: 3

9. Data i godzina poboru próbki: 1)

……………………2) …………………………. 3) ……………………………

10. Pobieranie i transport próbki: wg IB-EPL-01 wydanie 6 z dnia 31.12.2012r.

Uwagi: ………………………………………………………………………………………………………………..............

………………………………………………………………………………………………………………………………...

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w zakresie niezbędnym do realizacji badania zgodnie z ustawą

z 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U .z 2016r., Nr 101 poz.922.) (dotyczy tylko osób fizycznych)

…………………………………………….

Osoba pobierająca/przyjmująca

*

próbkę

(imię i nazwisko)

Część B

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA PRÓBEK

DO LABORATORIUM

1. Data przyjęcia: ……………………………………………………………………………………………………….

2. Identyfikator próbek: SS

z

……………………………………………………………………………………………..

3. Stan próbki: prawidłowy / nieprawidłowy*

……………………………………………………………………………………………………………………………

………………………………………….

Osoba przyjmująca próbkę

(imię i nazwisko)

*niepotrzebne skreślić