........................................................................
miejscowość, data
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU SPRAWOZDANIA Z BADAŃ
Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………………………………..
Zamieszkała/y …………………………………………………………………………………………………………………..
Legitymujący się dowodem osobistym nr …………………………………………………………………………………....
Nr PESEL ………………………………………………………………
Upoważniam Panią/Pana ……………………………………………………………………………………………………...
Legitymującą/ego się dowodem osobistym nr ……………………………………………………………………………....
do odbioru:
wyników badań laboratoryjnych nr zlecenia ………………………………………………………………………………
zaświadczenia sporządzonego na podstawie rejestru badań w kierunku nosicielstwa pałeczek
Salmonella/Shigella……………………………………………………………………………………………………………..
kierunku nosicielstwa pałeczek Salmonella-Shigella (uczeń / student)
……………………………………………………………
data i czytelny podpis
........................................................................
miejscowość, data
UPOWAŻNIENIE DO ODBIORU SPRAWOZDANIA Z BADAŃ
Ja, niżej podpisana/y …………………………………………………………………………………………………………..
Zamieszkała/y …………………………………………………………………………………………………………………..
Legitymujący się dowodem osobistym nr …………………………………………………………………………………....
Nr PESEL ………………………………………………………………
Upoważniam Panią/Pana ……………………………………………………………………………………………………...
Legitymującą/ego się dowodem osobistym nr ……………………………………………………………………………....
do odbioru:
wyników badań laboratoryjnych nr zlecenia ………………………………………………………………………………
zaświadczenia sporządzonego na podstawie rejestru badań w kierunku nosicielstwa pałeczek
Salmonella/Shigella……………………………………………………………………………………………………………..
-Shigella (uczeń / student)
……………………………………………………………
data i czytelny podpis
Powiatowa Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna
w Przasnyszu
ul. Gołymińska 13
06-300 Przasnysz
Powiatowa Stacja Sanitarno-
Epidemiologiczna
w Przasnyszu
ul. Gołymińska 13
06-300 Przasnysz
